Narodowy Fundusz Zdrowia jest płatnikiem za świadczenia, które udzieliły podmioty lecznicze. Jednocześnie ma on możliwość przeprowadzania kontroli w zakresie udzielanych świadczeń, w tym między innymi zwolnień lekarskich. Jakie są uprawnienia NFZ? Jakie są terminy odwołań?
NFZ jest w szczególności upoważniony do weryfikowania jakości udzielonych przez placówki świadczeń zdrowotnych. Warto przy tym zauważyć, że przepisy w tym zakresie są tak skonstruowane, że NFZ ma możliwość wstępu do poszczególnych pomieszczeń, w których to udzielane są świadczenia, ma również dostęp do dokumentów, może też przeprowadzić „inne rodzaje weryfikacji”. Dodatkowo warto podkreślić, że kontrola może zostać przeprowadzona u każdego świadczeniodawcy i to bez zapowiedzi. Oznacza to, że w praktyce wiele zainteresowanych podmiotów chce wiedzieć, jak może bronić swoich praw w skuteczny sposób.
Czym jest protokół kontroli?
Zgodnie z Rozporządzeniem w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzani kontroli zawiadomienie o wszczęciu kontroli może zostać wręczone dopiero wówczas, gdy rozpoczynają się czynności kontrolne. Oznacza to, że świadczeniobiorca nie ma fizycznej możliwości właściwego przygotowania się do kontroli, gdyż nie dowiaduje się o niej z wyprzedzeniem. Taki stan rzeczy oznacza, że w praktyce najczęściej w protokole z czynności znaleźć można informacje o szeregu uchyleń. Te dotyczyć mogą nie tylko prowadzenia dokumentacji medycznej, ale również mieć związek z organizacją udzielanych świadczeń. Z tego też względu, jak wskazano powyżej, wiele podmiotów poszukuje odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób może skutecznie bronić swoich praw.
Termin 7 dni
Zgodnie z ustawą o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca ma możliwości w terminie 7 dni od otrzymania protokołu kontroli zgłosić zastrzeżenia na piśmie co do ustaleń w nim zawartych. Kontroler, który przeprowadzał czynności i sporządzał dokument ma 14 dni na ustosunkowanie się do zarzutów. Jeżeli zaś ich nie uwzględnia, to jest on zobowiązany poinformować o tym fakcie świadczeniodawcę.
Zalecenia pokontrolne
Istotną kwestią są zalecenia pokontrolne. Otóż, w każdym przypadku NFZ ma obowiązek kontrolowanemu podmiotowi wysłać nie tylko szczegółową listę uchybień, ale również zalecenia pokontrolne. W niektórych przypadkach może dojść do sytuacji nałożenia na świadczeniobiorcę kary umownej. Co więcej, choć skontrolowany podmiot może się odwołać, to w praktyce najczęściej zastrzeżenie nie są uznawane. W takiej sytuacji świadczeniodawca może jeszcze złożyć zażalenie na czynności dyrektora określonego Oddziału Wojewódzkiego NFZ do Prezesa NFZ. Przeprowadzone kontrole mają przede wszystkim podnieść jakość świadczonych usług.